Nos últimos dias tenho conversado com pessoas que ou não sabem da possibilidade, ou desconhecem o procedimento para pedir, junto ao seu plano de saúde, a cobertura de tratamentos indicados pelo seu médico, e que hoje não estão no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde” (ANS1). Para esses tipos de tratamentos é comum o plano negar cobertura sob a justificativa de não estarem listados nesse Rol.

Para quem não conhece, esse Rol nada mais é do que a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde, e é válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e planos adaptados à lei. Essa lista, que antes era atualizada a cada dois anos, passou, desde outubro de 2021, a ser atualizada a cada seis meses (em janeiro e julho de cada ano) pela ANS.

Aqui abre-se parêntese para reconhecer que a diminuição do tempo para atualização dessa listagem representa grande avanço, contudo, tratando-se de questões que envolvem a vida, seis meses para inclusão de determinado tratamento nessa lista por vezes pode representar a vida ou a morte do paciente. Isso sem contar que hoje é quase diário o surgimento de novos tratamentos de saúde.

Pois bem! Tendo seu médico prescrito algum exame, remédio ou tratamento que não está nessa listagem, perfeitamente possível buscar que o plano arque com os custos, vez que nossas leis garantem o direito à saúde plena a todo cidadão, em especial àqueles consumidores de planos de saúde. Para tal, o primeiro procedimento que esse consumidor deve seguir é pedir administrativamente que seu plano arque com o tratamento (o procedimento para esse pedido varia de plano para plano e deve ser consultado junto ao Serviço de Atendimento que os planos disponibilizam). Caso o plano negue o pedido, perfeitamente possível usar essa negativa como prova para pedir na Justiça, através de um processo judicial, que o plano seja obrigado a arcar com o solicitado pelo médico.

A título exemplificativo, os planos de saúde têm sido obrigados pela Justiça a arcarem com sensor de glicose2 a segurados com diabetes, ou mesmo com parto de emergência naqueles casos em que o plano não tem cobertura obstétrica3. Tudo isso levando-se em conta aquilo que outrora já citamos aqui: o direito pleno à saúde garantido por nossas leis.

Noutro giro, não é demais destacar que essa obrigatoriedade de fornecimento dos mais variados tratamentos médicos pelos planos está sendo atualmente discutida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), e pode, após o julgamento, não mais ocorrer. Todavia, até que a questão seja julgada (ainda não há prazo para que isso ocorra), a tendência é que a Justiça continue determinando que os planos arquem com os tratamentos indicados pelos médicos, devendo os consumidores, em caso de dúvidas, buscar aconselhamento de um advogado de sua confiança para avaliarem, em especial, os riscos envolvidos na demanda.

  1. Órgão governamental cuja finalidade é a defesa do interesse público em questões relacionadas à saúde, regular as operadoras dessa área e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
  2. Processo 1050902-36.2020.8.26.0002 TJSP.
  3. REsp 1.947.757.
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