Meu filho é autista e o convênio não cobre o tratamento: o que faço?

Você deve conhecer ou ter ouvido falar pelo menos de alguma pessoa que precisou de um tratamento médico pelo seu convênio, e não conseguiu, pois este alegou que no caso não haveria cobertura. 

Tal fato vem ocorrendo com muita frequência com as pessoas diagnosticadas com espectro autista, especialmente crianças, pois normalmente o diagnóstico ocorre na fase da infância. 

Em razão do autismo é possível o desenvolvimento de alguns problemas, tais como: déficit na comunicação social ou interação social (como nas linguagens verbal ou não verbal e na reciprocidade socioemocional) e padrões restritos e repetitivos de comportamento, como movimentos contínuos, interesses fixos e hipo ou hipersensibilidade a estímulos sensoriais. 

Além de que alguns autistas podem apresentar certa agressividade e dificuldades na aprendizagem. 

Sendo assim, por conta do espectro autista é necessária a realização de um tratamento multidisciplinar que conta com a realização de Terapia Ocupacional, que trabalha o desenvolvimento da habilidade de escrita, motora fina e habilidades da vida diária, Terapia ABA, sessões de Fisioterapia solo e aquática, de fonoaudiologia e de psicopedagogia, além de outros tratamentos também, como musicoterapia. 

Porém, mesmo sabendo disso, alguns convênios decidem negar tais tratamentos. 

Todavia, a Lei dos Planos de Saúde (9.656 de 1998), em seu art. 10, dispõe sobre a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados 

com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, na qual temos o Transtorno do Espectro do Autismo – TEA , identificado pelo código 6A02. 

Em seguida, com a Lei 12.764 de 2012, foi criada a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispondo acerca da obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo. 

E, ainda, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, por seu Art. 3º, determinou que o Art. 6º da anterior RN nº 465/2021 passasse a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:- 

“Art. 6º […] 

§ 4º – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 

Sendo assim, resta claro que cabe ao Plano de Saúde o fornecimento de TODO o tratamento, haja vista expressa declaração médica, sendo ILEGAL ainda o plano de saúde limitar a quantidade ou o tipo de terapia. 

Nesse mesmo sentido o Colendo Superior Tribunal de Justiça – STJ, já assentou que: 

“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.” (Resp 668.216/SP. Relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito. Terceira Turma. J. 15.03.2007). 

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo (que julga grande parte das ações contra planos de saúde do país) redigiu as Súmulas 96 e 102, as quais preceituam: 

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” [g. n.] 

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” [g. n.] 

Portanto, conforme demonstrado, há leis, sumúlas e jurisprudência a favor do paciente com TEA, deixando clara a obrigatoriedade do convênio de fornecer o tratamento indicado pelo especialista, e o mais atual, ainda que não esteja previsto no rol da ANS. 

Não obstante, importante ressaltar que o paciente em tais condições não precisa aceitar receber tratamento fora de sua região, pois cabe ao convênio indicar e até mesmo custear o tratamento integral dentro da região de residência do paciente. 

Por fim, caso tenha qualquer dificuldade, converse com um advogado, e, caso continue a negativa do convênio, busque através do Poder Judiciário a proteção do seu Direito!